Гиперактивность с дефицитом внимания у детей

: современные подходы к фармакотерапии

С индром дефицита внимания с гиперактивностью (СДВГ) представляет исключительно актуальную проблему в связи с высокой распространенностью среди детского населения, достигающей по данным отечественных и зарубежным исследований 4-10 %, выраженными трудностями обучения и нарушениями поведения у детей этой группы. Социальная значимость проблемы определяется тем, что к подростковому возрасту у этих детей может наблюдаться нарастание нарушений поведения. Подростки с СДВГ входят в группу риска по совершению антисоциальных действий и правонарушений, развитию алкоголизма и наркоманий. Поэтому усилия специалистов должны быть направлены на своевременную диагностику и коррекцию СДВГ. Клиническую картину СДВГ определяют не только избыточная двигательная активность и импульсивность поведения, но также нарушения когнитивных функций (внимания и памяти) и двигательная неловкость, обусловленная статико-локомоторной недостаточностью. Эти проявления в значительной степени связаны с недостаточностью организации, программирования и контроля психической деятельности и указывают на важную роль дисфункции префронтальных отделов больших полушарий головного мозга в генезе СДВГ. Формирование концепции СДВГ имело тесную связь с развитием представлений о минимальных мозговых дисфункциях (ММД). СДВГ представляет собой наиболее распространенный вариант ММД. Лечение СДВГ должно быть комплексным и включать методы модификации поведения, психотерапии, педагогической и нейропсихологической коррекции. Лекарственная терапия назначается по индивидуальным показаниям в тех случаях, когда нарушения со стороны когнитивных функций и проблемы поведения у ребенка с СДВГ не могут быть преодолены лишь с помощью немедикаментозных методов. В настоящее время при лечении СДВГ находят применение различные препараты. За рубежом с этой целью обычно используются психостимуляторы (метилфенидат, пемолин) либо трициклические антидепрессанты, реже – тиоридазин. Учитывая высокие показатели распространенности СДВГ в детской популяции, продолжается поиск новых эффективных фармакотерапевтических средств для лечения этого состояния, в том числе среди препаратов ноотропного ряда. Исследования в данном направлении весьма актуальны и в связи с тем, что применение психостимуляторов, антидепрессантов и тиоридазина в лечении СДВГ нередко сопровождается побочными эффектами. Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение терапевтической эффективности ноотропных препаратов, а также сонапакса при СДВГ у детей. Характеристика пациентов и методы исследования. Всего было обследовано 160 детей с СДВГ в возрасте от 7 до 10 лет. Диагноз СДВГ устанавливался по данным клинического, психологического и нейрофизиологического обследования. Постановка диагноза основывалась на критериях 10-го пересмотра Международной классификации болезней [ВОЗ, 1994] для гипердинамического (гиперкинетического) синдрома с дефицитом внимания. Одновременно использовались критерии диагноза СДВГ по классификации DSM-IV [1994] Американской психиатрической ассоциации, которые рекомендованы ВОЗ в качестве исследовательских диагностических критериев [ВОЗ, 1994]. Основываясь на классификации DSM-IV, пациенты были распределены на две группы: 1 – с сочетанной формой СДВГ (СДВГ/ВГ) и 2 – с формой СДВГ с преимущественными нарушениями внимания (СДВГ/В). Таблица 1. Исследованные группы детей с СДВГ, получавших медикаментозное лечение

№ группыЛекарственный препаратЧисло обследованныхЛечение, 30-дневный курс: дозы(средняя и суточная), способ, кратность и время введения
1.Церебролизин42: 35 мальчиков, 7 девочек0,1 мл/кг (2,0-3,0 мл) внутримышечно, ежедневно, 1 раз в день (в утренние часы)
2.Пирацетам27: 21 мальчик, 6 девочек40 мг/кг (800-1200 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
3.Фенибут20: 17 мальчиков, 3 девочки12,5 мг/кг (250-375 мг) перорально, в 2-3 приема (утром и днем)
4.Инстенон22: 18 мальчиков, 4 девочки1,5-2 таблетки в день перорально, в 2 приема (утром и днем); в одной таблетке: 50 мг этамивана, 20 мг гексобендина, 60 мг этофиллина
5.Сонапакс (группа сравнения)18: 16 мальчиков, 2 девочки1 мг/кг (20-30 мг) перорально, в 3 приема (утром, днем и вечером)
6.Поливитамины (контрольная группа)31: 27 мальчиков, 4 девочкиПо 1 пастилке перорально, однократно, через день (утром)

Общий уровень интеллектуального развития детей с СДВГ был нормальным (показатели IQ по тесту Д. Векслера превышали 90), росто-весовые показатели находились в пределах нормы. Из исследования исключались дети с наличием в анамнезе нейроинфекций (менингита, энцефалита), эпилепсии, хронических соматических заболеваний, анемии, эндокринных заболеваний (гипер – и гипотиреоза, сахарного диабета), психических нарушений, связанных с психопатией, аффективными расстройствами, шизофренией, аутизмом, умственной отсталостью. Таблица 2. Комплексная методика оценки эффективности лечения СДВГ у детей

1. Анкетирование родителей с помощью структурированного опросника C. K. Conners [1985]. 2. Исследование координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики по методике M. B. Denckla [1985]. 3. Исследование слухо-речевой и зрительной памяти по методике “Лурия-90” [Э. Г. Симерницкая, 1991]. 4. Исследование сферы внимания: а) поддерживаемое внимание – корректурная проба в модификации Bourdon-Vos; б) направленное внимание – тест “кодирование” из методики Д. Векслера; в) распределенное внимание – тест Струпа; г) серия заданий на реакцию выбора с определением времени реакции.

В открытом контролированном исследовании дети с СДВГ были разделены на шесть групп (табл. 1), в каждой из которых проводился курс лечения в течение одного месяца в виде монотерапии. В четырех группах детям с СДВГ назначался один из ноотропов: 42 ребенка получали пептидергический препарат церебролизин, 27 – пирацетам, 20 – фенибут, 22 – комбинированный препарат инстенон. В группе сравнения 18 детям назначался сонапакс (производное фенотиазина). В контрольной группе 31 ребенок принимал поливитамины пиковит в низких дозах. Дозы препаратов, способы введения и периодичность их приема приводятся в таблице 1. С целью улучшения переносимости в начале лечения производилось постепенное повышение доз. Таблица 3. Динамика результатов исследования координаторной сферы и “мягкой” неврологической симптоматики у детей с СДВГ на фоне лечения (M ± m)

ЛечениеДниОбщая сумма балловОценка за задания на ходьбу и равновесие, баллыОценка за задания на чередование движений, баллы
Церебролизин048,7±3,116,2±1,731,8±1,4
3033,3±2,1*10,5±1,0*23,5±1,4*
Пирацетам043,1±4,514,2±2,328,9±2,6
3031,3±2,9*11,0±1,821,8±1,9*
Фенибут046,9±2,913,3±1,733,6±2,0
3040,2±3,012,8±1,627,4±2,2
Инстенон055,0±2,619,3±1,535,7±1,8
3040,6±2,6*11,0±1,3*29,6±2,0*
Сонапакс049,1±4,713,9±2,335,3±2,7
3038,8±3,6*10,9±2,127,9±2,5
Поливитамины044,3±2,713,5±1,130,6±1,9
3039,4±2,010,9±1,028,5±1,4
Примечание. * – достоверное улучшение, p<0,01.

С целью оценки эффективности лечения все пациенты проходили двукратное обследование: непосредственно перед началом лечения (день 0) и в день его окончания (день 30). Эффективность оценивалась как с качественной, так и с количественной стороны, с использованием специально разработанной комплексной методики (табл. 2). При индивидуальной оценке положительными результаты лечения считались в тех случаях, когда у ребенка существенно улучшались характеристики поведения, моторики, памяти, а также результаты выполнения по меньшей мере двух из четырех заданий на внимание при отсутствии ухудшения результатов в двух остальных. Таблица 4. Особенности действия исследованных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти у детей с СДВГ: положительные эффекты

Исследованные показателиЦеребролизинПирацетамФенибутИнстенонСонапаксПоливитамины
ПОВЕДЕНИЕ:
Общая оценка по опроснику C. K. Conners++++
Оценка по шкалам:+
Импульсивность-гиперактивность+
Проблемы поведения++
Тревожность+++
Трудности обучения+
Психосоматические жалобы+
МОТОРИКА:
Общая оценка по методике M. B. Denckla++++
Крупные локомоции++
Последовательные движения конечностей+++
ВНИМАНИЕ:++++
ПАМЯТЬ:
Слухо-речевая++
Зрительная++
Примечание. + – положительное влияние лечения на исследованные показатели и функции

Результаты и их обсуждение. Эффективность лечения по оценке динамики индивидуальных показателей оказалась следующей: при лечении церебролизином улучшение состояния было достигнуто у 60 % детей с СДВГ, пирацетамом – 48%, фенибутом – 50%, инстеноном – 59%. На фоне терапии сонапаксом (группа сравнения) положительная динамика отмечалась у 22% детей с СДВГ, поливитаминами (контрольная группа) – только у 10%. У остальных пациентов существенных изменений состояния в ходе проведенного лечения не обнаруживалось. Что касается положительной динамики у 10% детей контрольной группы, то данный факт мог обусловливаться свойственными клинике СДВГ... некоторыми колебаниями выраженности симптомов на протяжении времени. Согласно результатам анкетирования родителей с помощью структурированного опросника C. K. Conners, общее улучшение поведения детей с СДВГ прослеживалось после курса церебролизина, семакса, пирацетама, инстенона и сонапакса. Характеристики поведения детей с СДВГ также оценивались по пяти шкалам: “импульсивность-гиперактивность”, “проблемы поведения”, “тревожность”, “трудности обучения”, “психосоматические жалобы”. В группе, получавшей лечение церебролизином, было отмечено достоверное улучшение балльных оценок по всем пяти шкалам, по окончании лечения пирацетамом – “проблемы поведения” и “тревожность”, сонапаксом – “импульсивность-гиперактивность” и “тревожность”. В неврологическом статусе для пациентов с СДВГ были характерны негрубые нарушения в координаторной сфере: в 100% случаев у них обнаруживались нарушения тонкой моторики и элементы динамической атаксии, в 84% случаев – признаки статико-локомоторной недостаточности. Дети с СДВГ гораздо хуже, чем их здоровые сверстники, справлялись с выполнением двух типов заданий методики M. B. Denckla: на крупные локомоции и пробы на чередование движений конечностей. Общие суммы баллов и балльные оценки за первую и вторую части исследования были у детей с СДВГ достоверно хуже (более высокими), чем у здоровых сверстников. Это обусловливалось значительным числом ошибок, наличием пошатывания, тенденции к использованию вспомогательных установок рук и падению при выполнении заданий на ходьбу и равновесие. В пробах на мелкую моторику у детей с СДВГ отмечались гиперметрия, дизритмия, большое количество синкинезий в виде зеркальных движений, сопутствующих движений мышц лица, головы, туловища, конечностей, медленный темп выполнения последовательных движений. На фоне лечения ноотропами у детей с СДВГ наблюдались отчетливые положительные изменения в двигательной сфере. Это обусловило достоверное улучшение суммарных оценок за выполнение заданий методики M. B. Denckla в группах, прошедших курс церебролизина, пирацетама и инстенона (табл. 3). Значительное улучшение балльной оценки за задания на ходьбу и равновесие регистрировалось после лечения церебролизином, семаксом и инстеноном, за пробы на чередование движений – церебролизином, пирацетамом и инстеноном. В контрольной группе не наблюдалось существенных изменений качества выполнения этих заданий; у детей с СДВГ, которым назначался сонапакс, отмечалось улучшение общей суммы баллов, а оценки за каждый из двух разделов методики не претерпели достоверных изменений. Положительным влиянием на поддерживаемое внимание обладали все ноотропы, но в большей степени данный эффект проявлялся при лечении церебролизином и инстеноном. В группах пациентов, прошедших курс церебролизина, фенибута и инстенона, наблюдалось достоверное увеличение средней балльной оценки за выполнение теста “кодирование”, что свидетельствовало об улучшении направленного внимания. Изучение показателей распределенного внимания также позволило установить их положительную динамику: в группах детей с СДВГ, получавших церебролизин, пирацетам, фенибут и инстенон, заметно улучшились точность и скорость выполнения теста Струпа. В группах сравнения и контроля результаты, продемонстрированные при исследовании внимания в день 0, оставались практически неизменными ко дню 30. Обобщенные данные по оценке влияния изученных препаратов на показатели поведения, моторики, внимания и памяти представлены в табл. 4. Действие каждого из них отличалось своеобразием, что можно использовать в клинической практике при разработке тактики лечения с учетом индивидуальных особенностей детей с СДВГ. Так, ноотропы по-разному влияли на характеристики памяти детей с СДВГ. Состояние слухо-речевой памяти улучшали инстенон и фенибут, зрительной памяти – пирацетам и церебролизин. Следует подчеркнуть, что сонапакс и поливитамины не оказывали значимого действия на показатели внимания и памяти у детей с СДВГ. Нежелательные побочные эффекты в группе обследованных детей с СДВГ на фоне лечения ноотропами наблюдались редко, не были стойкими и значительно выраженными и регрессировали самостоятельно без изменений доз препаратов. Обычно они возникали при неточном соблюдении родителями схемы назначения ноотропов с постепенным увеличением дозы, приемом препаратов в утренние и дневные часы. При лечении церебролизином они были зафиксированы в 2 (5%) случаях (1 – учащение головных болей, 1 – трудности засыпания), пирацетамом – в 1 (4%) случае (нарастание эмоциональной лабильности), фенибутом – в 2 (10%) случаях (1 – нарастание эмоциональной лабильности, 1 – беспокойный сон) и инстеноном – в 2 (9%) случаях (1 – появление эмоциональной лабильности и головной боли, 1 – то же с возникновением болей в животе). В отличие от этого во время приема сонапакса у 5 детей с СДВГ (28%) родители отметили появление психической заторможенности и сонливости в дневные часы, причем эти явления расценивались, как умеренно или значительно выраженные, и потребовали снижения дозы этого препарата. В исследованиях зарубежных авторов также указывается на значительную частоту и выраженность побочных эффектов тиоридазина (сонапакса) при лечении СДВГ у детей, в то время как общая его терапевтическая эффективность при СДВГ гораздо ниже, чем у психостимуляторов [Spencer T. и соавт., 1996; Findling R. L. и соавт., 1998]. В связи с этим его применение рекомендуется ограничивать лишь наиболее трудными для лечения формами СДВГ, в частности сопровождающимися стойкими нарушениями поведения. Динамика электроэнцефалограммы (ЭЭГ) у детей с СДВГ в процессе лечения ноотропами. До и после курса лечения ноотропными препаратами большинству детей с СДВГ (60 человек) повторно проводилось ЭЭГ-исследование. Анализ ЭЭГ показал, что до лечения у всех детей имелись те или иные изменения биоэлектрической активности мозга, варьировавшие по степени выраженности от легких до умеренных. Характеристики ЭЭГ до и после лечения оценивались отдельно в группах детей с СДВГ с положительным эффектом от терапии ноотропами и среди детей, состояние которых практически не изменилось (в соответствии с приведенными выше критериями индивидуальной оценки эффективности лечения). Изменения на ЭЭГ у детей с СДВГ после проведения курсов лечения ноотропами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была более отчетливой в группе пациентов с хорошими результатами терапии по данным клинического и психологического обследования. В результате лечения у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ диффузного усиления медленноволновой активности, неспецифической пароксизмальной активности, а также медленного роландического ритма. Выводы. Результаты настоящего исследования показывают, что проведенное детям с СДВГ лечение препаратами ноотропного ряда в большинстве случаев сопровождалось положительным эффектом, проявлявшимся в улучшении характеристик поведения, а также показателей моторики, внимания и памяти. Положительное действие препаратов ноотропного ряда подтверждено у 50-60% детей с СДВГ. Важно отметить то, что при точном соблюдении схемы назначения ноотропов (постепенное увеличение дозы, назначение в утренние и дневные часы) практически не наблюдается серьезных побочных эффектов, что свидетельствует о хорошей переносимости препаратов этой группы. Изменения биоэлектрической активности мозга у детей с СДВГ на фоне лечения ноотропными препаратами в целом характеризовались положительной направленностью, которая была наиболее отчетливой среди пациентов с хорошим эффектом терапии по данным клинического и психологического обследования. После лечения ноотропами у многих детей с СДВГ наблюдалось уменьшение выраженности отмечавшихся в исходных записях ЭЭГ медленноволновой активности, пароксизмальной активности, медленного роландического ритма.

Статья Н. Н. Заваденкого, Н. Ю. Сувориновой, Н. В. Григорьевой “Гиперактивность с дефицитом внимания у детей: современные подходы к фармакотерапии”


Зараз ви читаєте: Гиперактивность с дефицитом внимания у детей